經驗分享：關于復雜顱底手術的探討
本文轉載自神外前沿公眾號
*僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考
神外前沿訊，《神刀三人行》第二輯主題為“攻堅復雜顱底腫瘤”。我們有幸邀請到國內復雜顱底領域三位頂尖專家與會，分別是首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院副院長張宏偉教授（專訪鏈接）、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經外科主任康軍教授（專訪鏈接）、北京大學第一醫(yī)院神經外科主任伊志強教授（專訪鏈接）。
播出目錄
第1期：復雜顱底的醫(yī)者情懷 追求手術高度與治愈機會
第2期：顱底手術安全紅線 繞不開頸內動脈
第3期：鼻咽癌放療后復發(fā)困境 大出血的手術救治
第4期：復雜顱底的雙鏡聯合 進退之間的思考
復雜顱底腫瘤手術難度高、風險大，但恰恰這個部位的病變良性居多，很多患者可以通過手術獲得治愈機會。而對術者而言，開展復雜顱底手術，要承擔著巨大的挑戰(zhàn)甚至壓力，要“全副武裝”上陣，要同時掌握顯微鏡和內鏡下的操作，要精通顱底及周圍的解剖結構，要能夠處理各種血管風險，要能守住手術安全紅線，還要能夠在術后進行各種類型的修復。
要手術，要技術，更要情懷。本專輯第一期內容如下：
【談話類節(jié)目建議收看完整視頻，文字整理僅供參考】
談話內容1
神外前沿：復雜顱底手術很艱苦也很難，而且對醫(yī)生來說“獲益”低，為什么還在一直堅持？
張宏偉 ：畢竟還有這樣的患者，而且這些患者有強烈的得到治療甚至治愈的意愿。大家都知道，往往復雜顱底的病變都偏良性的。即使到疾病治療晚期，患者在很多時候都還清醒。因為患者本身有強烈的求生欲望，那么我們要給予治療機會。但是如果你不具備一定的技術水準，對這樣的病人，還接收不了，也治療不了。
復雜顱底的疾病對家庭影響都很大，比如四肢截癱的患者，以在顱頸交界區(qū)的脊索瘤為例，直到最后階段四肢不能動，不能呼吸，但患者的意識極其清楚。
所以我覺得復雜顱底手術肯定有其社會價值。另外，在咱們神經外科想在國際舞臺發(fā)出聲音，更離不開復雜顱底。復雜顱底在國際上也是被認為難度高的，技術水準最高的，肯定也會有更大的學術價值。
張宏偉 ：從醫(yī)學發(fā)展的角度考慮，我們現在帶學生，能讓學生看不到手術的天花板，是時刻都在往上升高的。但是有些專業(yè)，可能一入行就看到天花板了，那醫(yī)學生可能也沒有更大的動力去學習、去做這個事情了。
康軍 ：相對在神經外科里，至少我們認為，顱底技術是在金字塔的塔尖。因為我們都是外科醫(yī)生，對技術的追求是我們的職業(yè)目標之一。所以從職業(yè)的角度來看，都想把顱底技術做到最好。顱底外科也最能體現醫(yī)生水平。顱底外科用的各種技術也是最多的。所以我覺得就自我價值來說，要是從事神經外科，真是要去做顱底外科，職業(yè)滿足感最強。
康軍：另外一個，確實就是病人需要。如果說救人一命勝過七級浮屠，那咱們都是已經是神仙了。因為神經外科很多疾病，如果出了問題，就非死即殘。經過我們手的，就是術后有功能障礙的都很少，大部分患者都痊愈了，都很好。
這給我們自己帶來的成就感是最重要的，不是說你收入多少。從收入角度來說，顱底外科手術時間長、壓力大，精力集中，跟收入真的不成正比，而且經歷的挫折、教訓這個都很多。包括失敗的病例對心理的壓力、糾紛的病例對精神的打擊，甚至包括走上法庭的考驗，這些我們都已經經歷過。所以現在為止，我們還得再往上努力，天花板還是越來越高，我們還得不斷的向全世界優(yōu)秀的神經外科醫(yī)生學習。
伊志強：剛才兩位說的，顱底手術是有意義，這毫無疑問。到底意義在哪呢？首先是病人需求，相當一部分病人從中獲益了，因為復雜顱底病變中，相當一部分病人，是以手術切除為主要治療手段的�？梢哉f，顱底的大部分腫瘤，手術是絕對的主要治療手段，其他是為輔的。所以就需要神外醫(yī)生不停地去攻克和提高，來解決病人需求。病人的需求，永遠是原始的驅動力。
伊志強 ：第二點，剛才康軍主任說做顱底的醫(yī)生，一定是有情懷的。因為不管是不是從事顱底的，大家都知道顱底很難，很費力，學習曲線特別長，是金字塔的塔尖，皇冠上的明珠。醫(yī)生選擇這個職業(yè)一定是有他的追求。大家都想做最厲害的大夫，如果做顱底手術，那你是最厲害的大夫之一了。在神經外科中，如果顱底做的好，那水平一定很好的。這對醫(yī)生的手術技巧、體力、耐力、毅力等等各方面的挑戰(zhàn)都非常大，當然成就感也是最大的。
伊志強：第三點，就是對于醫(yī)學發(fā)展來講，顱底技術真的難，這些病人治療起來也很困難，那正是因為這一些，才能一步步推動發(fā)展，天花板越來越高。以前做不了的，現在能做了，以前做不好的，現在能做好了，以前生存期短的，現在生存期長。就是因為有這些，我們不停在挑戰(zhàn)技術從一個側面也推動醫(yī)學逐漸往前發(fā)展。
談話內容2
神外前沿：復雜顱底手術涉及到哪些范圍？
張宏偉：國內做顱底手術的神外專家，有單獨用顯微鏡的，也有單獨用內鏡的。我剛才一琢磨，咱們三個都是在顯微鏡上有最起碼的基礎功底，然后不同程度上，又有神經內鏡的功底。像伊志強更是一位全才，還會做神經介入手術、脊柱手術、功能神外手術等。
按我的理解，復雜顱底概念實際上是神經外科醫(yī)生提出來的，這是很現實的一個問題，因為在臨床上確實是遇到這樣的病人和這樣的問題，所以提出這個概念，包括剛剛談到的復發(fā)顱鼻溝通、顱頸交界區(qū)等部位的，過去都認為這都是難度比較大的。
張宏偉：復雜顱底可能更能概括，目前我們所遇到的這些問題，然后涉及到如何認識復雜顱底，這里應該能夠達成共識。
第一，復雜顱底是在顱底侵蝕多個解剖腔隙，就是說可能需要手術跨越一個骨嵴或跨越一個重要結構，達到另一腔隙，有可能需要聯合入路，或者是聯合的手段去解決。
第二，可能是一個解剖腔隙，但是由于病變的性質，可能比較硬韌，還包繞了動脈等重要結構，就需要通過手術給解決。否則用其他放療等手段都解決不了。如何解決，這就是一個難題�？赡苄枰銮蚰议]塞試驗，可能需要血管搭橋等。
第三，可能反復復發(fā)，因為復發(fā)完之后就不一樣了，出現瘢痕，另外手術解剖結構也不清晰。
第四，是做過放療，這和沒做過放療的，有本質區(qū)別。特別是顱內一些狹窄的通道，我感覺最典型的例子就是頸靜脈孔，如果是顱內病變和顱外溝通，然后復發(fā)的，或者手術后就做放療，再手術的，那么神經功能保護，那就得特別注意。
康軍：張宏偉院長剛才說的都非常對，復雜顱底這個概念其實也是延續(xù)的。在以前，比如說海綿竇腫瘤，就是復雜顱底。因為以前海綿竇腫瘤是個手術禁區(qū)，基本上做完了以后患者的功能都不行了，比如眼睛活動受影響。
那現在海綿竇腫瘤，可能要分不同的類型，比如說垂體瘤侵襲海綿竇，我們內鏡做完了，眼球活動沒有問題。而且現在都是很常見的、很成熟的手術了�，F在的技術已經突破了以前的思維了。
我覺得復雜顱底，需要用發(fā)展的眼光去看待。第一，復雜顱底肯定是涉及到很多腔隙的，不光是海綿竇，也包括斜坡、眶上裂、鞍區(qū)等，涉及到多個不同的結構，比如眼眶、顱內、鼻腔、頸靜脈孔。第二，患者經過放療等多種治療，那我們再去做手術，患者的功能保留可能性和機會就比較小了。
康軍：所以我想對待復雜顱底，第一點要從發(fā)展的角度來看，第二點需要從多學科的角度來看。因為眼腫瘤科、鼻科、頭頸外科、口腔頜面外科，這些專業(yè)都在顱底區(qū)域做手術，所以我們經常需要多學科合作。如果涉及到多學科合作的，比如外傷的，我們就經常和口腔頜面外科，一起做這個顱面多發(fā)骨折的顱骨拼圖，其實這也叫復雜顱底手術。
另外，比如一個很復雜的腦脊液耳漏，我們需要和耳科合作，不管是中顱底入路還是乳突入路，但都需要把巖尖磨掉，去找那個漏口，所以雖然說就是一個腦脊液漏，但是這也叫復雜顱底手術。
最后，我還想補充一點，其實復雜顱底還有修復的問題，做五、六次手術的腦膜瘤咱們都會遇到，腫瘤到切完以后，怎么給”合“上、”蓋“上？這是很大的問題。
伊志強：我們最多有做過 24 次手術的顱底復發(fā)造釉細胞瘤患者。
康軍：那確實是。那你最后怎么弄。用轉移皮瓣？
伊志強：對。
康軍：其實轉移皮瓣的話，我們需要和頭頸外科合作，可能就要取背闊肌或者斜方肌這樣的皮瓣來覆蓋。所以在這一點上，我覺得重建的問題，就是怎么強調都不為過。
張宏偉：重建就涉到多學科，而且技術含量要求非常高。
康軍 ：是，而且一旦出現問題，真是很難處理。我不知道，你們兩位覺得哪個顱底腫瘤最麻煩，最不愿意去做？
伊志強 ：有很多都不太愿意做。我接著兩位說，顱底最難的手術，往往在咱們神經外科，雖然耳鼻喉科、頭頸外科等同道也做顱底，那對于復雜顱底可能有不同的概念。別的科室任務很復雜了，但神經外科可能就覺得沒啥問題。
但總體來歸納，復雜顱底肯定是侵蝕了多個結構，比如在顱內，從前中后顱窩可能都長。最典型的蝶巖斜區(qū)腦膜瘤，從前長到后，累及到海綿竇。再比如，前顱底單純的一個顱咽管瘤，可能也會從整個縫里，一直長到中顱窩，甚至長到腦干前頭都可能。
伊志強 ：除了累及多個結構，復雜顱底同時還累及多個學科。比方我們神經外科，還有耳鼻喉科、頭頸外科、口腔頜面外科，還有放療科、整形外科、化療科等等，這些學科可能都圍繞這個做工作。而且治療起來，我覺得還是需要多種技術，包括顯微鏡技術，神經內鏡的技術等。在顱底方面，要是不會這些技術可能很費勁。
伊志強 ：還包括神經介入技術，比如一些腫瘤長到頸部，我們還要內固定的技術。還有高流量血管搭橋的技術，皮瓣的技術。還要有多種設備，實際上最先進設備往往在復雜顱底手術中應用，比如我們最先進的顯微鏡、神經內鏡、低溫等離子射頻、激光刀等等，也包括最精細的顱底手術的器械。所以我覺得多種結構、多種技術、多種設備、多學科的合作，復雜顱底主要圍繞這些在開展。
本期嘉賓簡介
張宏偉，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院副院長，首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院副院長，首都醫(yī)科大學垂體瘤臨床診療與研究中心副主任，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經外科主任，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經外科教研室 主任。多年來主要從事腦腫瘤的臨床治療，如聽神經瘤、腦膜瘤、三叉神經鞘瘤、脊索瘤等的手術切除、膠質瘤等中樞神經系統惡性腫瘤以手術為主的綜合治療等，特別是對以垂體瘤為主的鞍區(qū)腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、復雜的大型顱底腫瘤的診斷及手術治療有自己獨到的經驗，其中大型聽神經瘤面神經的保留上也積累了豐富的經驗，2014年入選“中國名醫(yī)百強榜”。主持科技部、國家自然科學基金委、衛(wèi)生部、北京市科委、北京市教委重點項目等課題6項;主持國家重點研發(fā)計劃關于膠質瘤的免疫治療和老年人多病共患子課題2項，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中華外科雜志》、《中華神經外科雜志》等中外雜志上發(fā)表專業(yè)學術論文40余篇;已培養(yǎng)博士、碩士研究生10余名。行業(yè)任職：中國醫(yī)師協會神經外科醫(yī)師分會微侵襲神經外科專家委員會委員、中國垂體瘤協作組專家委員會委員、中華醫(yī)學會北京分會委員、《中國微侵襲神經外科》雜志第六屆編輯委員會 編委、《中華外科雜志》第十二屆、十三屆編輯委員會 通訊編委、《臨床神經外科雜志》 編委《中國腦科疾病與康復》雜志第一屆編輯委員會 編委。
康軍 教授，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經外科 主任, 主任醫(yī)師，碩士研究生導師，醫(yī)學博士，博士后。專業(yè)領域：從事神經外科專業(yè)30年，治療各類神經外科疾病，尤其內鏡和顯微鏡處理顱底外科病變，復雜顱面創(chuàng)傷、腦脊液漏、各類顱神經尤其是視神經相關疾病、顱內腫瘤、功能神經外科疾病、腦血管病和脊柱神經外科疾病。在復雜顱底溝通性病變，鞍區(qū)腫瘤，復雜顱面創(chuàng)傷，視神經損傷，復雜腦脊液漏等疾病的診療上具有豐富的經驗和較高的水平。學術及社會兼職：世界華人神經外科學會委員、中國醫(yī)師協會神經內鏡專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)藥教育協會神經外科專業(yè)委員會常務委員、中華醫(yī)學會神經外科分會微侵襲與內鏡學組委員、中華醫(yī)學會北京市神經外科分會常委及神經內鏡學組副組長、中國醫(yī)師協會北京市神經外科分會常委及常務理事、中國垂體瘤協作組委員, 中國醫(yī)師協會神經修復專業(yè)委員會委員及顱底神經修復學組副組長、中國醫(yī)藥教育協會內鏡與微創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會第一、二屆常務委員、北京市第二屆住培專業(yè)委員會外科學組委員、中國人體健康科技促進會臨床神經科學技術轉化專業(yè)委員會常務委員、國家發(fā)改委醫(yī)療器械中心評審專家、北京轉化醫(yī)學學會理事、北京市自然科學基金評審專家、《中國醫(yī)藥》、《現代神經外科雜志》編委、《中華醫(yī)學雜志》特邀審稿專家等。學術成績：以第一作者及通訊作者發(fā)表文章40余篇，SCI收錄15篇，參編、主譯及副主譯著作多部，主持北京市科委，北京市自然基金，首發(fā)基金課題各一項。
伊志強，醫(yī)學博士，北京大學第一醫(yī)院神經外科主任醫(yī)師、副教授，“王忠誠中國神經外科醫(yī)師獎2021年度青年醫(yī)師獎”獲得者。2008年于北京大學醫(yī)學部獲神經外科臨床博士學位。2013年7月至2013年12月赴日本信州大學附屬病院、相澤病院及名古屋大學附屬病院學習腦血管病及顱底腫瘤。擅長神經外科各類疾病的診治，特別擅長顱內腫瘤手術，尤其是累及顱面、顱鼻、顱眶、顱頸等多部位的復雜顱內外溝通腫瘤。參加國自然、教育部、十一五、十二五等科研課題多項。在國內外核心期刊發(fā)表論文30余篇，其中SCI收錄5篇。主譯及參與譯著十余部。2007年9月，榮獲2008年北京奧運會“微笑服務大使”。2008年3月，被北京市衛(wèi)生局評為首都文明服務明星。2010年4月，參加衛(wèi)生部第一批醫(yī)療隊赴青海玉樹抗震救災，受到北京大學及北京市衛(wèi)生局表彰。任中國醫(yī)師協會神經外科分會“專業(yè)外語教育及培訓專家委員會”委員及“外事委員會”委員，“中國神經外科重癥管理協作組”委員,“北京醫(yī)學會神經外科學分會”青年委員及創(chuàng)傷學組委員。任《中華神經創(chuàng)傷外科雜志》,《國際神經病學神經外科學雜志》，《北京大學學報(醫(yī)學版)》,《中華神經外科疾病研究雜志》及《中華臨床醫(yī)師雜志》等多家核心期刊編委及審稿專家。
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