銳賽小課堂0911-135

輸血作為臨床上常用的替代性治療手段，起到了補充血容量、改善循環(huán)、增強免疫力和凝血功能等諸多神奇作用。但輸血過多會使機體出現(xiàn)各種酸堿平衡紊亂，甚至多器官臟器功能衰竭，輸血不足又不能起到預(yù)期的治療效果。
那么如何輸血才能把血用到刀刃上呢？

血制品的種類
種類豐富的血制品，臨床上常用的主要包括血細胞、血漿和血漿蛋白成分制品。

紅細胞制品
臨床中常用到的有濃縮紅細胞、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、去白紅細胞。
1. 濃縮紅細胞：將全血中的大部分血漿，在全封閉的條件下分離出后，剩余的部分所制成的血細胞成分血。適用于各種急性失血，慢性貧血及心功能不全者。
2. 懸浮紅細胞：全血經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細胞保存液制備而成。主要用于外傷手術(shù)普通失血或急性失血，是老年患者、兒童及孕婦貧血首選紅細胞制品。
3. 洗滌紅細胞：全血經(jīng)離心后去除大部分血漿、白細胞、血小板及代謝產(chǎn)物，保留 70% 以上紅細胞制成。適用于對白細胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)和（或）腎功能不全和（或）不能耐受庫存血中高鉀的患者。
4. 去白紅細胞：將白細胞從血液中分離出來，保留的血液成分制成的血制品�？蓽p少由白細胞引起的不良反應(yīng)及 HLA 抗原的同種免疫反應(yīng)。適用于多次輸血產(chǎn)生白細胞抗體者和預(yù)期需長期或反復(fù)輸血者
5. 冰凍紅細胞：主要適用于對稀有血型（Rh 陰性）紅細胞的保存。

血小板制品
包括機采血小板、濃縮血小板、凍存血小板等。適用于：
（1）不同原因的血小板減少伴有嚴(yán)重的出血者；
（2）血小板功能異常引起的出血患者；
（3）急性特發(fā)性血小板減少性紫癜；
（4）大量輸血導(dǎo)致的稀釋性血小板減少的患者。
需要注意的是，血小板減少或血小板功能障礙，而無嚴(yán)重出血的患者不需要做預(yù)防性血小板輸注。且白細胞制劑，由于輸注后并發(fā)癥多，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

血漿成分制品
1. 新鮮冰凍血漿（FFP）& 冰凍血漿（FP）：適用于凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血功能障礙、大量輸庫存血后有出血傾向的患者。需要注意的是，普通冰凍血漿不含凝血因子 Ⅴ 和 Ⅷ，新鮮冰凍血漿含全部因子，保存時間也較長。
2. 冷沉淀：適用于纖維蛋白缺乏癥、血友病等，及配合紅細胞制品用于急性失血的患者。

血漿蛋白成分制品
1. 白蛋白制品：適用于治療營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化或其他原因所致的低蛋白血癥的患者。
2. 濃縮凝血因子：主要適用于治療血友病及各種凝血因子缺乏癥。

輸血實用教程
一般來說，臨床之中較為復(fù)雜的往往是需要大量輸血的患者。即 24 h 內(nèi)輸注的濃縮紅細胞（PRBC）≥ 10 U 或輸血超過其總血容量的患者。

輸什么——全血 or 成分血
輸血時必須針對患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)妮斞�方式�?BR>1. 大面積燒傷
燒傷患者輸血，最好輸入血漿，因患者丟失的主要是血漿，如果輸入全血，可能使體內(nèi)紅細胞濃度過高，增加血液的黏滯性而影響血液循環(huán)。

2. 嚴(yán)重貧血
嚴(yán)重貧血的患者輸血，最好輸入濃縮的紅細胞懸液，因患者主要是紅細胞數(shù)量過少或血紅蛋白濃度過低，但總血量并不減少。

3. 出血性疾病
某些出血性疾病的患者需要輸入濃縮的血小板懸液或含凝血物質(zhì)的血漿，以增強血小板聚集和血液凝固的能力，促進止血。成分輸血可以提高血液的利用率和療效，而且因為不輸入患者不需要的成分，所以不會增加心臟的負擔(dān)。而保存時間較長的全血中不含血小板，僅含少量不穩(wěn)定凝血因子，達不到補充血小板及凝血因子的作用，且易傳播疾病。
綜上所述，近年來輸全血的患者逐漸減少，也不推薦大量輸血的患者常規(guī)輸注全血。

各類制品怎么輸？
1. 濃縮紅細胞
對于手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，血紅蛋白＜70 g/L，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細胞。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。
2. 冰凍血漿
輸注紅細胞懸液 3-5 U 后，應(yīng)及時使用冰凍血漿（FFP），足量的冰凍血漿可糾正纖維蛋白原和多種凝血因子不足，推薦輸注量為（10-15）mL/kg。
在 24-72 h 內(nèi)血漿量不宜超過紅細胞輸注量，推薦紅細胞：冰凍血漿輸注比例為 1：1。
3. 血小板
需要注意的是大量輸血的患者并非人人都要輸血小板。
急性出血患者血小板需高于 50×109/L。而大量出血患者補液量為血容量的 1.5-2 倍時需要補充 1-2 個治療量血小板。當(dāng)患者伴有活動性出血，止血無效時，輸注血小板的閾值應(yīng)提升至 75×109/L。需要注意的是，早期預(yù)防性輸注血小板還能減少其他血制品用量，避免循環(huán)超負荷。
4. 冷沉淀
當(dāng)纖維蛋白原含量＜1 g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀，以提供較高濃度的纖維蛋白原及少量凝血因子。當(dāng)患者發(fā)生 DIC 且 FIB＜80 mg/d 時，推薦冷沉淀劑量 0.2 U/kg，目標(biāo)是將纖維蛋白原含量提升至 1 g/L 以上。要注意的是，同時輸紅細胞、血小板、血漿時，雖然推薦紅細胞：FFP 輸注比例為 1：1，但三者之間無固定的比例關(guān)系。血小板的輸注量也是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、PLT 數(shù)值來決定的，而不受紅細胞和 FFP 的影響。
此外，連續(xù)輸注紅細胞懸液超過 15-18 U 時，應(yīng)立即檢測血常規(guī)、凝血功能，血氣分析，每隔 1-2 h 復(fù)查 1 次

ICU 重癥貧血患者輸血須知
1. 重癥患者輸血閾值為 Hb ≤ 70 g/L，輸血目標(biāo)為 Hb（70-90）g/L。
2. 嚴(yán)重膿毒癥早期復(fù)蘇階段，具有明確氧供不足證據(jù)時，宜考慮輸注紅細胞以達到 Hb（90-100）g/L
3. 嚴(yán)重膿毒癥晚期，宜遵循嚴(yán)謹(jǐn)輸血原則，目標(biāo)為 Hb（70-90）g/L。

參考文獻：
1. Steven M. Frank,et al. BloodTransfusion Strategy and C linical utcomes.Annals ofSurgery,Volume262,Number1,July2015.
2. 中國醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會, 特殊情況緊急搶救輸血推薦方案 [J]. 中國輸血雜志,2014,01:1-3.
3. 劉景漢. 中國輸血醫(yī)學(xué)系列叢書，臨床輸血學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2011.

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